איבדתי כושר עבודה אך חברת הביטוח לא משלמת – מה צריך לעשות?

לקבלת ייעוץ ללא עלות השאירו פרטים👇

כדי לדעת איך לממש שאת זכויותיכם בתור נפגעי כושר עבודה כדאי לכם לקרוא את הכתבה הבאה.

אובדן כושר עבודה הוא מצב קשה ומתסכל מאוד, הוא קורה עקב מחלה עם הזמן או שקורה ביום אחד ללא כל התרעה. 

במצב של אי כושר עבודה היכולת לצאת לעבוד ולהשתכר נפגעת וכדי לקבל קצבה מחברת הביטוח כדי לחיות יש צורך להגיש בקשה לחברת הביטוח שכל תמיד מאושרת. כדי לדעת איך לממש שאת זכויותיכם בתור נפגעי כושר עבודה עדי שתקראו את הכתבה הבאה.

מהו אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה הוא מצב שבו עובד לא יכול לעבוד ולהשתכר בשל מחלה או תאונה. במצב זה על ביטוח לאומי לשלם קצבת נכות לעובד הנפגע וכן חברת הביטוח אשר מבטחת את העובד. 

מטרת פוליסת הביטוח לשלם למבוטח קצבת נכות בתחליף למשכורת. כדי לקבל קצבת נכות של אובדן כושר עבודה על המבוטח לאבד כ-75% מכושר העבודה שלו. 

כמו כן, ישנם מקרים שחברת הביטוח אינה משלמת קצבת אובדן כושר עבודה ואז ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח ולהגיש בקשה לקצבת אובדן כושר עבודה.

ממה נגרם אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה נגרם בשל מחלה אות תאונה. מצב זה אינו מאפשר למבוטח להמשיך בעבודתו ולהשתכר כפי שהיה במשך שנים. 

כדי להמשיך ולקבל קצבה נגד המשכורת עליו לפנות בבקשה לחברת הביטוח וכן לביטוח לאומי. אם חברת הביטוח אינה מאשרת את אובדן כושר העבודה יכול המבוטח לערער על כך.

מהן הסיבות לדחיית תשלום אובדן כושר עבודה?

ישנן לא מעט סיבות לדחיית תשלום אובדן כושר עבודה, אך לא תמיד הסיבות מוצדקות. תביעות רבות נדחות בשלל סיבות שונות ומותירות את המבוטח ללא קצבה אף על פי ששילם פרמיות לאורך שנים רבות. הסיבות העיקריות כוללות את הסיבות הבאות:

שהמקרה אינו מתקיים – מצב אובדן כושר עבודה כולל פרשנויות שונות ולכן חשוב להציג את המסמכים הרפואיים המתאימים אשר מחייבים בירור מעמיק בבקשה. בקשות לאובדן כושר עבודה שאינן עומדות כהגדרת פוליסת הביטוח נדחות על ידי חברת הביטוח.

הסתרת מידע חשוב – במקרה של הסתרת מידע חשוב בעת הצטרפות לביטוח הפרטי, כאשר הלקוח נתקל במצב של אובדן כושר עבודה הוא אינו זכאי לקצבת אובדן כושר עבודה.

 מאחר שהצטרף הסתיר מידע חשוב ופרטים רפואיים חשובים אשר גרמו לחברת הביטוח לקבל אותה לביטוח כאדם בריא. כלומר אותו מבטוח שיקר את חברת הביטוח במצבו הבריאותי ובשל כך לא מגיע קצבת אובדן כושר עבודה כאשר הוא באמת נזקק לה עקב השקרים ומעשי המרמה.

מקרה הביטוח קרה בטרם ההצטרפות לפוליסת הביטוח – במקרה שאירע המקרה בטרם ההצטרפות לפוליסת הביטוח, הוא רמה את חברת הביטוח ואינו זכאי לקצבה, 

ואת מאחר שהקצבה ניתנת רק אם המקרה אירע בעת הצטרפת ולא בטרם ההצטרפות לפוליסת הביטוח. כמו כן, סעיף זה מעוגן בחוק פוליסת הביטוח שהמבוטח חותם עליו בעת ההצטרפות לתוכנית ומאשר זאת.

מה עושים בעת אובדן כושר עבודה?

בעת אובדן כושר עבודה הדבר הראשון שעושים פונים לביטוח לאומי כדי לבקש קצבת נכות בשל התאונה או המחלה שקרתה לכם במהלך העבודה. 

לאחר מכן, פונים לחברת הביטוח שבה אתם מבוטחים מפני אובדן כושר עבודה ומגישים בקשה לקצבת אובדן כושר עבודה. 

במהלך הבקשה יש לצרף מסמכים רפואיים המעידים על אחוז הנכות בתוצאה מהתאונה או העבודה במהלך העבודה ומחכים לתשובה מחברת הביטוח ומביטוח לאומי אשר מאשרת את הבקשה. 

אם אושרה הבקשה לקצבת אובדן כושר עבודה, יגיע רופא מטעם הביטוח הלאומי וחברת הביטוח כדי לקבוע לכם אחוזי נכות בתוצאה מאובדן כושר העבודה, בהתאם לאחוזי הנכות יקבע קצבת אובדן כושר העבודה.

מהו אובדן כושר עבודה?
מהו אובדן כושר עבודה?

האם מבוטח שהוכר כזכאי לקצבת אובדן כושר עבודה לא משלם ביטוח לאומי?

החל בפוליסות שנמכרו מאמצע 2016, ובהתאם לחוזרי פיקוח על הביטוח, מבוטחים אשר נמצאו זכאים לגמולים על אובדן כושר עבודה אינם משלמים דמי ביטוח לאומי. מרבית פוליסות הביטוח כוללת כיסוי מתשלום דמי ביטוח לכן אתם יכולים להיות מוגנים ובטוחים.

שאלות ותשובות בנוגע לאיבדתי כושר עבודה אך חברת הביטוח לא משלמת - מה צריך לעשות?

חריגים לכיסוי בפוליסת הביטוח הם מקרים אשר נגמרים על ידי מעשה פלילי, צריכת אלכוהול או סמים וכן מחלות מוחרגות כחלק מחיתום רפואי.

חריגים מכוסים בפוליסת הביטוח בהתאם לסוג הפוליסה שמתאימה לצרכים האישיים שלהם.

קצבת אובדן כושר עבודה מגיע למבוטח אשר איבד את כושר העבודה שלו ב-75% ואינו יכול לעבוד עוד. במצב זה מדובר על אובדן כושר עבודה מלא. במקרה של אובדן כושר העבודה החל מ-25% מדובר על אובדן כושר עבודה חלקי.

ברוב פוליסות ביטוח אי אפשר לעבוד במקביל לתגמולים, מבוטח זה יכול להסתכן באיבוד התגמולים שהוא מקבל מחברת הביטוח. אך עם זאת, אין כל מניעה להמשיך ולקבל הכנסות מפעילות שונות טרם איבוד כושר אובדן העבודה.

ישנן שני סוגי פוליסות אובדן כושר עבודה: פוליסה בסיסית הכוללת אובדן כושר העבודה בלפחות 75%. בפוליסה זאת זכאי לתמולים רק במצב קיצוני שאי אפשר לעבוד בכלל. פוליסה לפי עיסוק סביר, היא פוליסה אשר מותאמת להכשרתו המקצועית של המבוטח והשכלתו. היא טובה יותר מהפוליסה הקודמת אך יש בה גם כלשים שונים אשר גורמים לפרשניות רבות ושונות.

לקבלת ייעוץ ללא עלות השאירו פרטים 👇

דילוג לתוכן